中医治疗肝病：黄疸的病因病机
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中医治疗肝病：黄疸的病因病机
黄疸是中医临床常见病，尤以肝病伴发者为常见。对其病因病机的认识，传统上多认为系湿邪为患，酿生湿热，熏蒸肝胆，或湿邪内阻，胆汁不循常道，溢于肌表而发病。现代诸多医家尝试从血分来论治本病，如吕氏曾提出肝病黄疸从“瘀”论治的观点，但对其深层的病理机制仍没有深入阐发。本文从中医理论出发，借鉴现代医学，对肝病黄疸的病机进行进一步探讨。
1．胆的生理：胆为六腑之一，经云：“六腑者，传化物而不藏……”六腑的主要功能是参与饮食水谷的运化，是其传导转化的主要通路，如《灵枢·本脏》：“六腑者，所以化水谷而行津液者也”。但胆却有与六腑决然不同的特点与功能；其中“盛精汁三合”，又为奇恒之腑，“地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻”。诚如杨上善云：“胆不同肠胃受传糟粕，惟藏精液于中也。”功能上，胆主要是储藏排泄胆汁和主决断，胆汁由肝精肝血所化，储藏于胆，在肝气的作用下疏泄肠中，促进脾胃运化；胆中所储精气为其主决断的物质基础。肝胆相表里，通过经络相互络属，在生理上产生广泛的联系。
2．胆汁与血同源：《难经·四十二难》谓：“胆在肝之短叶间，重三两三铢，盛精汁三合。”胆汁实为由血气所化生的一种特殊物质，《脉诀》言：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精”，明确指出胆汁为肝之精气所化生，汇集于胆。而肝之精气又主要为血气所化，《素问·调经论》：“食气入胃，散精于肝”，《灵枢·痈疽》云：“中焦出气入雾，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血，血和则孙脉先满溢，乃注入络脉，皆盈，乃注入经脉”，而“毛脉合精，行气于腑，腑精神明，留于四藏”(《素问·经脉别论》)。胆汁生成后贮于胆中，在肝气的疏泄下定期溢泄，促进脾胃运化，诚如《血证论》所言“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。由是观之，胆汁与血液共同源于饮食精微。胆汁由血气所化，胆汁入胃又促进血气的生成。胆汁与血同源，是肝脾同居中焦，肝脾协调，为血气生化的重要物质基础。基于此，在病理上二者也常相互影响，热病邪热入于血分，除出现各部位的出血，也可出现黄疸，如《伤寒论》第111条，“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄”，或慢性肝病，血瘀痰凝，阻塞经络，胆汁不得疏泄，外溢而致发黄；另一方面，黄疸的发生，其根本原因在于胆汁失于正常的溢泄，入于血脉与血周行于全身各处，泛溢于肌表而发病。
3．肝络是胆精运行的通路：肝胆是互为表里的脏腑，肝络于胆，通过经络与胆相通，通过经脉的络属而产生广泛的联系。
肝为血脏，“多血少气”，具有丰富的络脉系统。肝通过其络脉与胆相络属，完成其输精人胆的生理功能。胆汁与血，实质上是通过肝络而密切联系的。生理情况下，肝中血络与胆络并不直接相通，肝脏接受血络的营养而化生胆汁，泌于胆络，完成其化生和疏泄胆汁的功能。血络安和，肝脏得养，则发挥其正常生理，实现其泌汁人胆的功能；胆络通畅，溢泄有度，又能维持肝之气血的疏达。
肝病黄疸的病因病机：临床上，各种致病因素常常会损及肝之络脉。血络不和，肝之功能失常，往往会损及胆络的泌汁和溢泄；而胆络受阻，肝气不得疏泄也会伤及血络。二者与荣共荣，与损俱损。故病理情况下，或因热邪搏结血分，热迫血溢，或因瘕瘕积聚、痰湿虫毒，阻于胆络，均可导致肝之络脉受损，使血络与胆络相通，致使胆汁入血，随经脉而循行全身，泛溢肌表而发为黄疸。
1．肝病急黄的病因病机：巢元方在《诸病源候论》中首先提出“急黄候”的概念，认为其病理系“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。其主要病因系外感湿热夹热毒或瘟毒，其性酷烈，来势凶猛，侵入营血，导致络破血溢，胆汁外泄，胆血相混，入于血脉，行于肌表而发为黄疸。结合现代医学，肝病急黄多见于各型暴发性肝炎引起的肝细胞性黄疸。由于肝细胞损害和(或)肝小叶结构破坏，以致结合胆红素不能正常排入细小胆管，反流入肝血液中，导致黄疸的发生。
2．慢性肝病黄疸的病因病机：慢性肝病合并黄疸，其病因常由肝郁气滞，日久成瘀；或因湿热黄疸迁延不愈，湿郁气机不利，瘀血滞于肝胆，肝之疏泄失职，胆汁不循常道。结合现代医学，慢性肝病黄疸多见于：
①病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、妊娠期复发性黄疸等使肝细胞上胆汁分泌结构发生病变，引起分泌功能障碍，减少了水分向毛细胆管的渗入，胆汁浓缩而流量减少，引起胆道内的淤积现象及胆栓形成；
②肝脏肿瘤或肝硬化导致肝脏微循环障碍，或肿块不断增长，压迫胆管，使梗阻上端的胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩大，最后使肝内胆管因胆汁淤积而破裂。上述原因导致胆汁直接或由淋巴液反流人体循环，结果使血中结合胆红素增高发为黄疸。
总之，无论是热毒人血引起的急黄，还是各种慢性肝病因瘀血、痰湿内阻，疏泄失职引起的黄疸，均与肝脏局部及全身血分异常有关，而肝络损伤，络破胆汁外溢为肝病黄疸发生的直接原因。因此，可认为肝络受损，胆汁入血，随血周流，溢于肌表是肝病黄疸的基本病机。在治疗上，如果针对其络脉受损、血分不利的病机，相应的选用各种血分药物，无疑会起到更好的治疗效果，而这在临床中已得到证实。
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赵英才 肝病专家
信阳京华中医肝病专科医院院长，中共共产党员...
